Социальные аспекты медицинской экологии

Социальные аспекты медицинской экологии

    Медицинская экология является разделом социальной экологии,
поэтому социальным аспектам принадлежит важное место в медико-
экологических работах, чему всегда уделялось и уделяется большое 
внимание и при проведении медико-географических исследований. Иначе
и не может быть, ибо болезнь представляет собой одновременно 
биологический и социальный феноменом. Другой вопрос — насколько 
целеустремленно и глубоко социальные аспекты исследуются.

    Уже в XVIII в. развитие и использование статистических методов в
демографии позволили показать существование так называемой  
социальной смертности (Baron de Montyon, 1778). В работе L.R.Villermfi A830)
было показано, что неравномерность смертности в парижских округах была
связана с неравномерностью распределения богатства, а не с  
удаленностью от Сены, характером почвы и плотностью застройки, как это тогда считалось. Франция (наряду со Швецией) является первой страной,  
разработавшей систему оценки социальной смертности, первые результаты  
реализации которой были опубликованы в 1965 г. (Calot G., Febvay M, 1965).
Тема «неравенство перед болезнью и смертью» является одним из  
характерных направлений, разрабатываемых французскими медико-географами и, в частности, их лидером H.Picheral, который глубоко проанализировал ее в своем капитальном труде «Пространство и здоровье» A976).
    Надо сказать, что в 1985 г. Европейское региональное бюро ВОЗ в
своей программе «Здоровье для всех к 2000 году» определило в 
качестве приоритетной задачи снижение к 2000 г. на 25% разницы в уровне
здоровья между странами и между социальными группами населения
внутри каждой страны.
    Заслуживает быть отмеченным, тот факт, что активное  исследование и обнародование социальных аспектов медицинской экологии и медицинской географии не всегда безопасно для авторов. Так,  например, организованная накануне 2-ой Мировой войны «доктором  бедняков» F.Jahn выставка оригинальных медико-географических карт  Будапешта была закрыта, а сам он исключен из Корпорации врачей, затем арестован и погиб в концентрационном лагере Дахау.
    С момента своего возникновения медицинская география, во 
многом являющаяся предшественницей медицинской экологии, занимается
изучением пространственного аспекта влияния образа жизни на 
здоровье и заболеваемость популяций людей, что нашло отражение, 
например, в капитальном 3-томном труде L.L.Finke «Опыт общей 
практической медицинской географии», изданном в Лейпциге в 1792-1795 гг.
    Особенно интенсивно социальные проблемы медицинской 
экологии начали разрабатываться за рубежом с 70-х годов, когда в США,
Великобритании и других странах четко выделилось отдельное 
направление — медицинская география здравоохранения. D.R.Phillips,
нынешний председатель Комиссии здоровья, окружающей среды и
развития Международного географического союза, называет это 
направление «медико-социальная география» A981).
    Отмечается усиление связей медицинской экологии и социальной
медицины. Например, в международном журнале «Социальная наука
и медицина» широко освещаются проблемы медицинской экологии.
Зарубежными учеными (Picheral H., 1976; Meade M. et al., 1988) 
разработаны и введены в научный оборот понятия «технопатогенный 
комплекс» и «социопатогенный комплекс».
    Большое внимание ведущие зарубежные медицинские экологи
всегда уделяли недостаточности питания и голоду. Этим проблемам,
например, посвящены 10 монографий J.May A961-1973) и 
монография A.T.Learmonth «Болезни и голод: медико-географическое 
исследование» A978). В 1969 г. C.Gopalan был опубликован «Атлас
диет и питания в Индии». К этому направлению тесно примыкают
медико-географические исследования «синдрома бедности». J.Eyles
и K.J.Woods в монографии «Социальная география медицины и 
здоровья», изданной в 1983 г., выделяют объединяемую этим 
«синдромом» группу болезней: туберкулез легких, ревматическая и 
коронарная болезни сердца, бронхит, рак легких и желудка, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, диабет. В Болгарии медико-ге-
ографом М.Чучковой, работающей в Национальном гигиеническом
центре, была выполнена докторская диссерта
ция, посвященная 
социально значимым болезням. На основании этой работы составлен
список социально значимых болезней, утвержденный  правительством страны, и регламентированы соответствующие мероприятия. Выраженный акцент на социальных проблемах медицинской  экологии за рубежом в известной степени (помимо исторических корней) определяется развитием там географии благосостояния и  совершенствования концепций и моделей здоровья.
    За последние годы в изучении проблем здоровья, связанных с 
влиянием окружающей среды, наметился концептуальный отход от патогеноцентризма к плюрализму (поликаузальности, многоаспектности, мультиразмерности) и голизму. Все меньше категоричности в утверждении
причинно-следственных связей — все больше понимания комплексной
обусловленности явлений в этой сфере. Все большее внимание 
уделяется изучению роли психосоциальной, социокультурной среды, 
горизонтальной (миграционной) и вертикальной (социальной) демографической мобильности, стрессорам (психологической, социальной, 
экономической природы), перцепции и поведенческим реакциям населения,  связанным со здоровьем. Отмечается усиление связей с сестринскими 
социальными науками — антропологией (особенно медицинской),
социологией (особенно медицинской), психологией, демографией, 
географией благосостояния, медицинской статистикой, организацией 
здравоохранения и профилактической медициной.
    Важная роль в социологизации медицинской экологии принадлежит
Международным конференциям по социальной науке и медицине, которые
каждые 2 года проводит редакция журнала «Social Science and Medicine».
    Следует особо выделить развивающиеся за последние годы в сфере
изучения проблемы «окружающая среда — здоровье» тесные связи с 
политической эпидемиологией (Brownlea А., 1981), этномедициной (Good С,
1989) и политической экономией (Learmonth А., 1988; Hunter J., R. Akhtar,
1991).
    В зарубежной литературе последних лет подчеркивается важная роль
трехмерного социально-экономико-политического подхода (сценария) в
исследовании здоровья, болезней и неравенства в медицинском 
обслуживании различных групп населения и на различных территориях. 
Отмечается также, что без политической поддержки финансирования 
практических решений по улучшению медицинского обслуживания, в частности, в областях, недообеспеченных медицинской помощью, эти решения  остаются умозрительными (Akhtar R., 1991; Earickson R., 1991). Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что при рассмотрении 
концептуальных вопросов социальной медицинской географии и медицинской  экологии, наряду с другими, анализируется и диалектико-материалистический (марксистский) подход, который при этом не подвергается остракизму (Greaves D., 1982; Navarro V., 1984, 1985; Jones К., Moon G., 1987).
    Известно, что имеется два понятия здоровья — медицинское и
социальное
. Первое наиболее распространено в формулировке ВОЗ
A968): «Здоровье является состоянием полного физического, 
душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней
или физических дефектов». Уже в это понятие, как видим, составной
частью входит социальное благополучие. Социальное понятие 
здоровья подразумевает, что человек должен обладать оптимальной 
трудоспособностью и социальной активностью. Некоторые ученые 
(Баранов А.В.) образно утверждают, что здоровый человек — тот, кто
может выполнять свои конституционные обязанности.
    О роли социально-экономических, экологических и 
медико-географических факторов в формировании здоровья говорится во многих опубликованных работах. Ниже мы рассмотрим в качестве примера
отнюдь не самый простой вопрос — психические болезни.
    Психические болезни во многих странах являются большой 
социальной и медицинской проблемой. Например, в Великобритании каждая
8-ая женщина и 12-ый мужчина в течение своей жизни обращаются хотя
бы раз за помощью к психиатру, ежегодно 21 000 человек 
госпитализируется в психиатрические больницы, в которых работают 8,4% 
медицинского персонала и 20,6% медицинских сестер, сосредоточено 33%
больничных коек страны и 23,8% больниц — психиатрические.
    Пространственный анализ распространения психических 
расстройств показывает, что их частота различна в разных социальных и
демографических группах. Например,
депрессивные расстройства чаще
(примерно в 2 раза) регистрируются среди женщин, шизофрения и
ряд других психозов чаще поражают наименее обеспеченные 
социальные группы, а неврозы — преимущественно верхние социальные
группы; маниакально-депрессивный психоз не имеет корреляции с
социальным статусом больных.
    Социокультурные факторы также влияют на распространение 
душевных болезней. R.Bastide A972) указывает на различия в частоте
заболеваемости в зависимости от религиозной и расовой 
принадлежности заболевших. Относительно реже психические расстройства 
наблюдаются в социально интегрированных общинах католиков и 
иудеев. B.Roberts и J.Myers A954) указывают, что в структуре психических
расстройств среди евреев и негров США характеропатия занимает 
соответственно 43,0% и 11,1%, наркомания — 0 и 8,9%, шизофрения — 36,3% и 55,6%, сенильные психозы — 5,4% и 10%, эпилепсия — 0,4%
и 1,1%, аффективные расстройства — 7,6% и 1,1%.
    Шизофренией, по некоторым оценкам, поражен 1% населения
США. Помимо биохимических и генетических основ заболевания 
отмечают влияние биометеорологических факторов на ее динамику. 
Шизофреники большей частью рождаются в США в конце зимы и 
начале весны, что связывают с влиянием жары в конце лета, если это
совпадает с 3-им месяцем беременности, когда формируется 
центральная нервная система плода.
    В классическом экологическом исследовании шизофрении (Faris
R.E.L., Dunham H.W., 1939), проведенном в г. Чикаго, установлена
связь пространственного распространения шизофрении в городе с его
планировкой. Она (как, впрочем, сенильные и алкогольные психозы, а
также ряд других психических заболеваний) чаще регистрировалась
в так называемой «переходной зоне», расположенной по периферии 
центральной деловой части города и занимаемой, в основном, 
мобильным и бедным населением.
    В 1983 г. J.A.Giggs, используя факторный анализ и вероятностную
модель Пуассона, провел изучение связи 10 компонентов 
экономической структуры Ноттингема (Англия) с частотой заболеваемости 
шизофренией в 15 районах города и установил строгую статистически
достоверную связь заболеваемости с такими характеристиками 
больных как пол, возраст, семейное положение, место рождения и 5 
ведущими компонентами городской среды. Связь распространения 
шизофрении с социально-экономическими факторами районов проживания и,
в частности, городской среды, городского жилищного строительства
отмечали и другие авторы (Dean К., James H., 1981; Jaco E., 1954;
Dunham H., 1965).
    В 70-х годах, когда в США стали быстро распространяться внеболь-
ничные формы лечения психических больных, C.J.Smith и другие ученые
начали изучать географическое размещение психиатрических лечебных
учреждений и влияние окружающей среды на частоту повторной 
госпитализации больных, выписанных из психиатрических больниц. В 1977 г. он издал монографию «География и психическое здоровье», в которой 
отмечает положительную роль ландшафта и правильной планировки застройки, выступающих как терапевтический фактор в отношении душевных  больных. Повторная госпитализация чаще наблюдается среди больных,  проживающих в коммерческих (торговых) и промышленных районах, характеризующихся интенсивным движением транспорта, наличием
производственных сооружений.
    Интересные работы по изучению местностей расположения 
психиатрических больниц и отношения к больницам и их пациентам со
стороны населения коммун были выполнены M.Dear и его коллегами
A980). Авторами были разработаны методологические основы 
медико-географических изысканий в этой области. Работы M.Dear 
способствовали тому, чтобы связать эти изыскания с движением в 
социальной науке, направленным к отходу от позитивистской эпистемологии к социальной феноменологии.
    Отдельно следует рассмотреть влияние на психическое здоровье
населения различных катастроф. В 1979 г. S.Leivesly был выполнен обзор литературы, в котором проанализированы 2000 работ, опубликованных за предшествующие 60 лет и затрагивающих психологические реакции, возникающие при различных катастрофах. Эти реакции часто называют специфическим «синдромом катастрофы». Автор отмечает следующие затруднения, которые он встретил при проведении анализа:
-разные методы сбора данных и проведения наблюдения 
(анкетирование, интерв
ьюирование, полевые наблюдения) и терминология
(в разных странах);
— разнообразие катастроф ( от взрывов до землетрясений, 
наводнений и войн), последствия которых проявляются в обществах с 
различной социально-экономической структурой;
— различные интерпретации: а) психиатрическая и 
психоаналитическая, б) социологическая, в) социально-структурная (поломка  социальных связей).
    Автор отобрал более 160 терминов, относящихся к 
психологическим реакциям и встречающихся в литературе, посвященной 
природным катастрофам. Чаще всего из них упоминались следующие: 
депрессия, тревожное состояние, апатия, кошмарные сновидения, фобии,
психосоматические расстройства (конвульсии, пептические язвы и 
гастриты), сумеречные состояния, ступор.
    Автор приводит в числе многих следующие примеры.
    M.Popovic и D.Petrovic A964) отмечают, что сразу же после 
землетрясения, произошедшего 26 июля 1963 г. в Скопле (Югославия), 
только 25% населения были способны принимать активное участие в 
спасательных работах, 10% имели серьезные психические расстройства, потребовавшие специализированной медицинской помощи, у  остальных наблюдались легкие нарушения психики.
    G.Milne A977) указывает, что через 7-10 мес после циклона, 
обрушившегося 24 декабря 1974 г. на г. Дарвин (Австралия), у 18,6%
взрослых, переживших его, еще сохранялись эмоциональные реакции.
    F.L.Ahearn и S.R.Castellyn A976) сообщают, что в течение 3 лет
после землетрясения, возникшего 22 декабря 1972 г. в Манагуа 
(Никарагуа), наблюдалось повышенное (в целом на 79,7%) поступление в
Государственный психиатрический госпиталь больных со 
следующими диагнозами: церебральный органический синдром (повышение на 82,2%), задержка психического развития (рост на 80,4%), неврозы (рост
на 121,4%), психозы (увеличение на 44,7%), изменение личности (рост
на 79,4%).
    Многолетние исследования психического здоровья населения, 
проживающего в экологически неблагоприятных зонах в Сибири, 
проводимые В. Семке (НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН), дали ему
основание говорить о необходимости создания нового раздела 
медицины —экологической психиатрии, концепция которой уже 
разрабатывается в институте с 1986 г. и предусматривает изучение региональных  особенностей распространенности психических заболеваний и влияние социально-экономических, демографических, геопатогенных, средовых, климато-географических факторов (в том числе саногенов) на 
распространение психических расстройств.
    Выявление психических больных в значительной степени зависит
от таких медико-экологических факторов как развитие сети 
психоневрологических учреждений. Там, где эта сеть развита достаточно 
хорошо, обеспечиваются устойчивые и высокие показатели 
зарегистрированной психической заболеваемости. Поскольку качество такой сети неоднородно, наблюдаются значительные колебания в показателях 
психической заболеваемости.
    В лечебно-профилактических учреждениях России в 1991 г. 
состояло на учете 5,2 млн. психически больных (т.е. более 4,4% населения),
в том числе 2,6 млн. больных алкоголизмом и наркоманией В работе
Н.М.Жарикова, А.С.Кисилева и А.Е.Иванова A993) проведен 
пространственный анализ психического здоровья населения России. 
Отмечается, что по интенсивному показателю количества психиатров и качеству диагностики мы отстаем от большинства развитых стран, а по числу
психиатрических коек занимаем одно из последних мест в Европе.
    Авторы выявили зависимость уровня заболеваемости от 
ресурсной обеспеченности психиатрической службы. Так, например, там, где
число психиатров, ведущих амбулаторный прием, составляет 0,2 на
10 тыс. населения и ниже, как правило, ниже и уровень 
регистрируемой заболеваемости. Если же показатель обеспеченности 
психиатрами — 0,4 и выше, то и заболеваемость обычно выше среднего для
России уровня. Выделяются две больших группы территорий, где 
состояние психического здоровья населения наиболее неблагополучное:
а) Центральный регион и области, примыкающие к нему, б) Западная
и Восточная Сибирь. Факторы риска в этих регионах различаются.
Для каждого из них характерны свой специфический набор факторов
(экологических, демографических, климато-географических и др.), 
степень развития психиатрическо
й помощи и социальная 
инфраструктура в целом.